Pembagian Dan Jenis Dokumen Medik
Oleh : Putri Pradita Nuramalia, M.Tr.ID
Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis.
- Tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lainnya
- Puskesmas
- Klinik
- Rumah sakit
- Apotek
- Laboratorium kesehatan
- Balai
- Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.
- Registrasi Pasien
- Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik
- Pengisian informasi klinis
- Pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik
- Penginputan data untuk klaim pembiayaan
- Penyimpanan Rekam Medis Elektronik
- Penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik
- Transfer isi Rekam Medis Elektronik.
- Dokumentasi Administrative
- Dokumentasi Klinis
- Rekam Medis Rawat Jalan
- Rekam Medis Rawat Inap
- Rekam Medis Gawat Darurat
- Rekam Medis Bencana
- Dokumen Rekam Medis Pelayanan Dokter Spesialis atau Dokter Gigi
- Dokumen Rekam medis dalam Ambulans atau Pengobatan Massal
- identitas pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
- diagnosis
- rencana penatalaksanaan
- pengobatan atau tindakan
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- bagi pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
- persetujuan tindakan bila diperlukan
- identitas pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
- diagnosis
- rencana penatalaksanaan
- pengobatan atau tindakan
- persetujuan tindakan bila diperlukan
- catatan observasi klinis atau hasil pengobatan
- ringkasan pulang
- nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- bagi pasien gigi dilengkapi odontogram klinik
- identitas pasien
- kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
- identitas pengantar pasien
- tanggal dan waktu
- hasil anamnesis berupa keluhan dan riwayat penyakit
- hasil pemeriksaan fisis dan penunjang medik
- diagnosis
- pengobatan atau tindakan
- ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindak lanjut
- sarana transportasi yang digunakan pasien saat dipindahkan ke sarana kesehatan lain
- pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
- jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan
- kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal
- identitas orang yang menemukan pasien
Isi rekam medis pada pelayanan spesialis sama dengan pada pasien rawat inap maupun rawat jalan dan dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
Rekam medis pada pelayanan dalam ambulans atau pada pengobatan massal dapat dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan pada pasien gawat darurat dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
- Laporan Radiologi
- Rekam Medis Radiologi
- Permintaan Pemeriksaan Radiologi
- Consent Form
- Gambar Radiologi
- Catatan Perkembangan Radiologi
Dokumen medis ini berisi interpretasi dari hasil pemeriksaan radiologi, seperti X-ray, CT scan, MRI, mammogram, dan ultrasound. Laporan radiologi berisi deskripsi visual dan penjelasan hasil pemeriksaan, serta kesimpulan dari radiolog atau dokter spesialis radiologi yang melakukan interpretasi. Laporan radiologi sangat penting untuk diagnosis dan pengobatan pasien.
Dokumen medis ini berisi hasil pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan pada pasien, seperti X-ray, CT scan, MRI, mammogram, dan ultrasound. Rekam medis radiologi digunakan untuk memantau kondisi pasien dari waktu ke waktu, serta sebagai acuan bagi dokter dan tenaga medis lainnya dalam memberikan perawatan yang tepat.
Dokumen medis ini berisi permintaan dari dokter atau tenaga medis lainnya untuk melakukan pemeriksaan radiologi pada pasien. Permintaan ini biasanya dilakukan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau melihat hasil tes lainnya, dan menentukan bahwa pemeriksaan radiologi diperlukan untuk diagnosis atau pengobatan pasien.
Dokumen medis ini berisi persetujuan dari pasien atau keluarga pasien untuk melakukan pemeriksaan radiologi. Consent form biasanya berisi informasi tentang prosedur pemeriksaan, risiko dan manfaat pemeriksaan, serta persetujuan untuk menggunakan hasil pemeriksaan dalam penelitian atau publikasi medis
Dokumen medis ini berisi gambar hasil pemeriksaan radiologi, seperti X-ray, CT scan, MRI, mammogram, dan ultrasound. Gambar radiologi digunakan oleh radiolog atau dokter spesialis radiologi untuk melakukan interpretasi dan membuat laporan radiologi. Gambar radiologi juga dapat digunakan sebagai alat bantu dalam mengkomunikasikan diagnosis dan pengobatan pasien kepada pasien atau keluarga pasien.
Dokumen medis ini berisi informasi tentang perkembangan kondisi pasien dari waktu ke waktu berdasarkan hasil pemeriksaan radiologi yang telah dilakukan. Catatan perkembangan radiologi sangat penting untuk memantau kondisi pasien secara terus-menerus, serta untuk memberikan perawatan yang tepat.