Dasar Hukum Dokumen Medik
Oleh: Putri Pradita Nuramalia, M.Tr.ID
Dasar hukum dokumen medik terdapat dalam berbagai peraturan perundang-undangan : Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, yang mengatur tentang cara pembuatan, penggunaan, penyimpanan, dan penghapusan rekam medis dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis adalah peraturan yang mengatur tentang cara pembuatan, penggunaan, penyimpanan, dan penghapusan rekam medis di Indonesia. Peraturan ini bertujuan untuk menjamin kesinambungan perawatan dan keamanan pasien dengan memastikan bahwa informasi medis tersedia secara akurat, lengkap, dan terjaga kerahasiaannya. Beberapa hal yang diatur dalam peraturan ini :
- Cara pembuatan dan isi rekam medis
- Penggunaan dan pengamanan rekam medis
- Penyimpanan dan pengarsipan rekam medis
- Kepemilikan, hak akses, dan penggunaan rekam medis oleh pihak yang berkepentingan
- Pelaporan dan penghapusan rekam medis yang sudah tidak diperlukan lagi
Pada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik. Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dilakukan sejak Pasien masuk sampai Pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. Sistem Elektronik pada penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dapat berupa Sistem Elektronik yang dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan, Fasilitas Pelayanan Kesehatan sendiri, atau Penyelenggara Sistem Elektronik melalui kerja sama. Fasilitas Pelayanan Kesehatan penyelenggara Rekam Medis Elektronik atau Penyelenggara Sistem Elektronik wajib melakukan registrasi Sistem Elektronik yang digunakannya di Kementerian Kesehatan.
Dalam hal terdapat perubahan data pada dokumen registrasi, Fasilitas Pelayanan Kesehatan penyelenggara Rekam Medis Elektronik atau Penyelenggara Sistem Elektronik harus melaporkan kepada Kementerian Kesehatan. Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri atas:
- registrasi Pasien
- pendistribusian data Rekam Medis Elektronik
- pengisian informasi klinis
- pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik
- penginputan data untuk klaim pembiayaan
- penyimpanan Rekam Medis Elektronik
- penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik
- transfer isi Rekam Medis Elektronik.
Pengindeksan paling sedikit berupa:
- nama Pasien
- Alamat
- jenis penyakit
- tindakan/operasi
- kematian.
Pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan atas persetujuan Pasien; dan/atau tidak atas persetujuan Pasien. Permintaan pembukaan isi Rekam Medis harus dilakukan secara tertulis atau secara elektronik. Pembukaan isi Rekam Medis dilakukan terbatas sesuai dengan kebutuhan. Kepentingan Pembukaan isi Rekam Medis tidak atas persetujuan Pasien:
- pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
- penegakan etik atau disiplin
- audit medis
- penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan kesehatan masyarakat/ bencana
- pendidikan dan penelitian
- upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat
- lain yang diatur dalam peraturan perundangundangan.
Dasar hukum dokumen medis radiologi dan radioterapi dapat ditemukan dalam beberapa peraturan dan undang-undang di Indonesia seperti Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, yang mengatur tentang cara pembuatan, penggunaan, penyimpanan, dan penghapusan rekam medis, termasuk rekam medis radiologi dan radioterapi dan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis juga mencakup ketentuan mengenai dokumen medis radiologi dan radioterapi. Peraturan tersebut mengatur secara rinci tentang cara pembuatan, penggunaan, penyimpanan, dan penghapusan rekam medis, termasuk rekam medis radiologi dan radioterapi. Beberapa ketentuan yang terdapat dalam peraturan tersebut antara lain:
- Tenaga kesehatan yang melakukan pemeriksaan radiologi atau memberikan terapi radiasi wajib membuat dokumen medis yang mencakup hasil pemeriksaan, dosis radiasi yang diberikan, rencana terapi, serta catatan-catatan penting lainnya yang terkait dengan kondisi kesehatan pasien.
- Dokumen medis radiologi dan radioterapi harus disimpan secara terpisah dari dokumen medis lainnya, dan harus memiliki nomor urut yang berbeda.
- Setiap dokumen medis radiologi dan radioterapi harus mencantumkan identitas lengkap pasien, tanggal dan waktu pemeriksaan atau terapi, serta nama dan tanda tangan tenaga medis yang melakukan pemeriksaan atau terapi.
- Dokumen medis radiologi dan radioterapi harus disimpan dengan aman dan dirawat secara rapi oleh tenaga medis yang bertanggung jawab.
- Pasien atau keluarganya berhak memperoleh dokumen medis radiologi dan radioterapi yang terkait dengan kondisi kesehatannya.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2020 Tentang Pelayanan Radiologi Klinik mengatur tentang Departemen, instalasi, unit, atau bagian yang menyelenggarakan Pelayanan Radiologi Klinik harus melakukan pencatatan kegiatan pelayanannya. Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan melaporkan penyelenggaraan Pelayanan Radiologi Klinik secara berjenjang kepada dinas kesehatan kabupaten/kota, dinas kesehatan provinsi, dan Kementerian Kesehatan. Pencatatan dan pelaporan dapat terintegrasi dengan sistem informasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pencatatan dan Pelaporan paling sedikit memuat:
- jumlah kunjungan pasien
- jumlah dan jenis tindakan
- dosis radiasi pekerja radiasi dan pasien
- kejadian akibat kecelakaan radiasi
- keadaan/kondisi peralatan, termasuk jadwal uji kesesuaian
- pemakaian bahan dan alat